ERAS-leitlinie-fuer-schnellere-genesung

Schnellere Genesung bei geringerer körperlicher Belastung bzw. Beeinträchtigung - dafür steht das ERAS^®-System, das inzwischen in zahlreichen Fachgebieten der Chirurgie zum Einsatz kommt. Das strukturierte Rehabilitationskonzept umfasst eine Reihe von genesungsfördernden Maßnahmen, die den Erfolg chirurgischer Eingriffe über die eigentliche Operation hinaus sichern sollen. Wir stellen Ihnen die Eckpunkte des innovativen ERAS^®-Konzepts kurz vor und zeigen auf, wie das System auch bei lungenchirurgischen Eingriffen und Thoraxdrainagen gewinnbringend eingesetzt wird.

Wofür steht das ERAS-System?

Wofür steht das ERAS^®-Konzept?
ERAS ist die englische Abkürzung für „enhanced recovery after surgery“. Das bedeutet so viel wie „beschleunigte Genesung nach operativen Eingriffen“.

Im April 2018 wurden im European Journal of Cardio-Thoracic Surgery die ERAS^®-Leitlinien nach lungenchirurgischen Eingriffen veröffentlicht¹. Dabei hat sich die internationale Autorenschaft von Ärzten aus Großbritannien, der Schweiz, Dänemark, den USA und Kanada die Frage gestellt, wie das optimale perioperative Management für thoraxchirurgische Patienten aussieht. Ziel war es, den Heilungsverlauf zu beschleunigen und Komplikationen zu vermeiden. Das dabei entstandene ERAS^®-Konzept basiert auf mehreren Säulen und betrachtet die gesamte Patientenreise vom Erstkontakt bis zur Patientenentlassung.

Die Bedeutung des ERAS-Konzepts für lungenchirurgische Eingriffe

Eine Operation stellt für jeden Patienten eine Belastungssituation dar, auf die der Körper beispielsweise mit der Ausschüttung von Stresshormonen, Mediatoren und Zytokinen reagiert. Diese können den Heilungsverlauf ungünstig beeinflussen. Eine standardisierte Patientenversorgung nach dem ERAS^®-System soll sicherstellen, dass alle Patienten sowohl vor als auch nach dem chirurgischen Eingriff optimal behandelt werden. Kurz gesagt zielt das ERAS^®-Konzept also darauf ab, Organfunktionsstörungen sowie allgemeine Komplikationsrisiken nach einer Operation zu verringern und zugleich den Heilungsverlauf zu beschleunigen. Außerdem soll der stationäre Aufenthalt der Patienten verkürzt werden.

Bisher kommen die Studien zum ERAS^®-Konzept im Wesentlichen aus dem Bereich der kolorektalen Chirurgie. Hier konnte gezeigt werden, dass die Umsetzung von ERAS^® einen positiven Einfluss auf die Dauer des Klinikaufenthaltes hat. Darüber hinaus sank die postoperative Komplikationsrate.

Basierend auf umfangreichen Forschungsergebnissen von 1966 bis 2017 stellen die Autoren in ihrer Studie insgesamt 45 konkrete Maßnahmen des Programms vor, die nach dem ERAS^®-Konzept für eine verbesserte Regeneration und Erholung nach Lungenoperationen sorgen sollen. Diese Maßnahmen verteilen sich auf vier zeitliche Abschnitte und umfassen die präoperative Phase, die stationäre Aufnahme, die intraoperative Phase sowie die postoperative Phase.

Im Prinzip ist das ERAS^®-Konzept die umfassende Weiterentwicklung der bereits vor 20 Jahren eingeführten Fast-Track-Konzepte. Wirklich neu ist, dass im Gegensatz zu Fast Track wesentlich mehr Augenmerk auf die präoperative Phase gelegt wird. Im Klinikalltag zeigt sich immer wieder, dass ein starker Bedarf und großes Interesse an derartigen Konzepten besteht.

Vier Tipps für das Thoraxdrainage-Management nach dem ERAS-Konzept

1. Den Routineeinsatz von externem (Dauer-)Sog vermeiden
Laut Studien scheint die routinemäßige Anwendung von externem Unterdruck keine Vorteile bei der Verkürzung von Luftleckagen oder der Drainagedauer zu liefern. Hier zeigt sich der große Vorteil von elektronisch geregelten Drainagesystemen wie dem Thopaz⁺ von Medela: Sie bauen nur dann einen intrapleuralen Sog auf, wenn der vorher eingestellte subatmosphärische Unterdruck vom Gemessenen abweicht.

2. Empfehlung: Digitale Thoraxdrainage-Systeme bei lungenchirurgischen Eingriffen einsetzen
Entscheidungen auf Basis subjektiver Beurteilungen mit analogen Geräten zu treffen, ist für das ERAS^®-System nicht genau genug. Da spezifische Grenzwerte präzise Messungen erfordern, werden digitale Systeme mit objektiver Datenanzeige inklusive Datenspeicherung und Trendanzeige empfohlen. Zudem reduziert ein digitales System die Drainagezeit und somit den Krankenhausaufenthalt.

3. Drainagen bereits bei einer Drainagemenge von 450 ml / 24 h entfernen
Viele Institutionen ziehen die Drainage erst bei einem Grenzwert von 250 ml/24 h. Die Daten zeigen jedoch, dass es keinen klinischen Unterschied zwischen ≤450 ml/24 h und 250 ml/24 h gibt. Folglich kann nach einem thoraxchirurgischen Eingriff die Drainage bereits bei ≤450 ml/24 h gezogen und der Patient somit ERAS^®-konform früher nach Hause entlassen werden - die Qualität der durchgeführten Operation wird dadurch nicht beeinträchtigt.

4. Nach einer Lungenresektion eine anstelle von zwei Drainagen legen
Die Verwendung von nur einer Drainage ermöglicht eine frühere Mobilisierung und reduziert postoperative Schmerzen für den Patienten ohne das Risiko eines wiederholten Ergusses zu erhöhen und ist damit ganz im Sinne des ERAS^®-Konzepts. Weiterhin ist der Einsatz von nur einer Drainage mit einer Reduktion der drainierten Flüssigkeitsmenge und einer reduzierten Drainagedauer assoziiert.

Von der Theorie in die Praxis: Unser Fazit zum ERAS-Konzept in der Lungenchirurgie

Gut zu wissen: 
Die Autoren der Studie betonen, dass einzelne Maßnahmen für sich genommen vielleicht (oder tatsächlich) keinen messbaren Effekt zeigen, sie sich in der Summe jedoch sehr wohl wissenschaftlich belegbar positiv auswirken. Eine gute Kooperation zwischen Arzt und Patient als Grundpfeiler für den Erfolg der Behandlung wird vorausgesetzt. Für jede Maßnahme wird zudem die Qualität des nachgewiesenen Nutzens (Evidenz) sowie der Empfehlungsgrad angegeben.

Zusammenfassend lässt sich festhalten: Das ERAS^®-System ist die umfassende Weiterentwicklung der bereits vor 20 Jahren eingeführten Fast-Track-Konzepte mit einem speziellen Augenmerk auf die präoperative Phase. In der kolorektalen Chirurgie sind diese Konzepte bereits weit verbreitet und sollen nun auch vermehrt in der Lungenchirurgie zum Einsatz kommen. Die hier gelisteten Maßnahmen des ERAS^®-Konzepts zielen darauf ab, den Heilungsverlauf der Patienten nach thoraxchirurgischen Eingriffen zu optimieren und einen komplikationslosen Krankenhausaufenthalt zu gewährleisten. Unverzichtbar ist hierbei die gute Kooperationsbereitschaft des Patienten.

Viele der genannten ERAS^®-Konzepte sind in deutschen Kliniken in der Chirurgie bereits seit Jahren standardmäßig implementiert. Andere hingegen haben bisher nicht den erwünschten Stellenwert erfahren oder sind unter Umständen nicht für jede Patientenklientel praktikabel. Letztendlich sollte es das Ziel aller angewandten Maßnahmen sein, die Erholungsphase der Patienten nach einem thoraxchirurgischen Eingriff so wenig belastend wie möglich zu gestalten. Hierbei bietet das ERAS^®-Konzept das Potenzial, bis dato als unzureichend erkannte Maßnahmen für den eigenen Klinikalltag zu identifizieren und durch neue zu ersetzen.